介護サービス事業者向け（資格・認定等の申請書類）
更新日：2024年6月6日
資格に関すること
被保険者証等の再交付
介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF：109KB）介護保険被保険者証等再交付手続きに関する委任状（PDF：77KB）
介護保険関係書類の送付先変更
介護保険関係書類送付先変更届出書（PDF：109KB）住所地特例に関する届け出
住所地特例適用・変更・終了届（PDF：105KB）認定・受給に関すること
要介護（要支援）認定の申請
介護保険要介護・要支援認定申請書（PDF：149KB）要介護（要支援）認定申請の取り下げ
介護保険要介護・要支援認定申請及び認定の取下げ申請書（PDF：79KB）ケアプラン作成の届出
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：101KB）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）（PDF：149KB）
介護サービス計画等の作成のための認定情報の開示
要介護認定等の資料に関する情報開示請求書（兼本人同意書）（PDF：133KB）給付に関すること
住宅改修費の支給（事前申請）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修承認申請書（償還・受領委任兼用）（PDF：138KB）住宅改修が必要な理由書（表）（PDF：90KB）
住宅改修が必要な理由書（裏）（PDF：89KB）
見積書兼内訳書（PDF：50KB）
写真貼付用紙（PDF：53KB）
住宅所有者（賃貸人）の承諾書（PDF：120KB）
住宅改修費の支給（事後申請）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い）（PDF：133KB）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給委任状（償還払い）（PDF：81KB）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い）（PDF：116KB）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給委任状（受領委任払い）（PDF：113KB）
見積書兼内訳書（PDF：81KB）
写真貼付用紙（PDF：61KB）
福祉用具購入費の支給（償還払い）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い）（PDF：133KB）介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給委任状（償還払い）（PDF：82KB）
福祉用具購入費の支給（受領委任払い）
介護報酬請求の取り下げ（過誤申立）
{介護給付費請求書・介護給付費明細書}の取消依頼について（PDF：13KB）過誤申立書（PDF：10KB）
軽度者に係る福祉用具貸与確認依頼書兼通知書
軽度者に係る福祉用具貸与確認依頼書兼通知書（PDF：182KB）利用者負担に関すること
負担限度額認定
介護保険負担限度額認定申請書（PDF：363KB）高額介護サービス費支給
介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書（PDF：76KB）負担割合証・負担限度額認定証の再発行
介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF：46KB）介護保険被保険者証等再交付手続きに関する委任状（PDF：37KB）
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このページに関する問い合わせ先
住民福祉部 介護福祉課 介護保険係
窓口の場所：庁舎1階
電話番号：092-938-0229（直通）
ファクス番号：092-938-9522
このページに関する問い合わせ先
住民福祉部 介護福祉課 介護保険係・高齢者支援係
窓口の場所：庁舎1階
電話番号：092-938-0229（直通）
ファクス番号：092-938-9522