介護サービス事業者向け(資格・認定等の申請書類)
更新日:2024年4月25日
資格に関すること
被保険者証等の再交付
- 介護保険被保険者証等再交付申請書(EXCEL:17KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:109KB) - 介護保険被保険者証等再交付手続きに関する委任状(WORD:17KB)
介護保険被保険者証等再交付手続きに関する委任状(PDF:77KB)
介護保険関係書類の送付先変更
住所地特例に関する届け出
認定・受給に関すること
要介護(要支援)認定の申請
要介護(要支援)認定申請の取り下げ
ケアプラン作成の届出
介護サービス計画等の作成のための認定情報の開示
給付に関すること
住宅改修費の支給(事前申請)
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修承認申請書(償還・受領委任兼用)(EXCEL:27KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修承認申請書(償還・受領委任兼用)(PDF:138KB) - 住宅改修が必要な理由書(表)(EXCEL:19KB)
住宅改修が必要な理由書(表)(PDF:90KB) - 住宅改修が必要な理由書(裏)(EXCEL:22KB)
住宅改修が必要な理由書(裏)(PDF:89KB) - 見積書兼内訳書(EXCEL:17KB)
見積書兼内訳書(PDF:50KB) - 写真貼付用紙(EXCEL:18KB)
写真貼付用紙(PDF:53KB) - 住宅所有者(賃貸人)の承諾書(EXCEL:17KB)
住宅所有者(賃貸人)の承諾書(PDF:120KB)
住宅改修費の支給(事後申請)
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い)(EXCEL:22KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い)(PDF:133KB) - 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給委任状(償還払い)(EXCEL:20KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給委任状(償還払い)(PDF:81KB) - 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い)(EXCEL:20KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い)(PDF:116KB) - 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給委任状(受領委任払い)(EXCEL:17KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給委任状(受領委任払い)(PDF:113KB) - 見積書兼内訳書(EXCEL:16KB)
見積書兼内訳書(PDF:81KB) - 写真貼付用紙(EXCEL:18KB)
写真貼付用紙(PDF:61KB)
福祉用具購入費の支給(償還払い)
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い)(EXCEL:25KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い)(PDF:133KB) - 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給委任状(償還払い)(EXCEL:20KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給委任状(償還払い)(PDF:82KB)
福祉用具購入費の支給(受領委任払い)
【令和5年10月1日以降】
申請方法・様式を変更しましたのでお知らせします。
- (お知らせ)福祉用具購入費支給に係る提出書類について(PDF:354KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(EXCEL:23KB)
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(PDF:156KB)
【令和5年9月30日まで】
- 【納品前】介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入承認申請書(EXCEL:21KB)
【納品前】介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入承認申請書(PDF:116KB) - 【納品後】介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入完了届兼購入費支給申請書(EXCEL:20KB)
【納品後】介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入完了届兼購入費支給申請書(PDF:113KB) - 【納品後】介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入完了届兼購入費支給委任状(EXCEL:17KB)
【納品後】介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入完了届兼購入費支給委任状(PDF:81KB)
介護報酬請求の取り下げ(過誤申立)
- {介護給付費請求書・介護給付費明細書}の取消依頼について(EXCEL:14KB)
{介護給付費請求書・介護給付費明細書}の取消依頼について(PDF:13KB) - 過誤申立書(EXCEL:18KB)
過誤申立書(PDF:10KB) - 取消依頼書・過誤申立書の記入例(EXCEL:33KB)
軽度者に係る福祉用具貸与確認依頼書兼通知書
利用者負担に関すること
負担限度額認定
高額介護サービス費支給
負担割合証・負担限度額認定証の再発行
- 介護保険被保険者証等再交付申請書(EXCEL:17KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:46KB) - 介護保険被保険者証等再交付手続きに関する委任状(WORD:17KB)
介護保険被保険者証等再交付手続きに関する委任状(PDF:37KB)
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このページに関する問い合わせ先
住民福祉部 介護福祉課 介護保険係
窓口の場所:庁舎1階
電話番号:092-938-0229(直通)
ファクス番号:092-938-9522
このページに関する問い合わせ先
住民福祉部 介護福祉課 介護保険係・高齢者支援係
窓口の場所:庁舎1階
電話番号:092-938-0229(直通)
ファクス番号:092-938-9522