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くらしのガイド

介護サービス事業者の方へ(申請書・届出書ダウンロード)

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■資格に関すること
手続きの内容 申請書類様式
被保険者証等の再交付

介護保険被保険者証等再交付申請書(xls形式:46KBPDF形式:22KB

介護保険被保険者証等再交付手続きに関する委任状(word形式:16KBPDF形式:37KB

介護保険関係書類の送付先変更

介護保険関係書類送付先変更届出書(xls形式:20KBPDF形式:87KB

住所地特例に関する届け出 住所地特例適用・変更・終了届(xls形式:21KBPDF形式:47KB

 

■認定・受給に関すること
手続きの内容 申請書類様式
要介護(要支援)認定の申請 介護保険要介護・要支援認定申請書(xls形式:32KBPDF形式:86KB
要介護(要支援)認定申請の取り下げ

介護保険要介護・要支援認定申請及び認定の取り下げ申請書(xls形式:16KBPDF形式:60KB

ケアプラン作成の届出 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (xls形式:17KBPDF形式:60KB
 
介護サービス計画等の作成のための認定情報の開示

要介護認定等の資料に関する情報開示請求書(兼本人同意書) (xls形式:28KBPDF形式:100KB

 

■給付に関すること
手続きの内容 申請書類様式

住宅改修費の支給

(事前申請)

○介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修承認申請書(償還・受領委任兼用) (xls形式:27KBPDF形式:141KB

○住宅改修が必要な理由書(表) (xls形式:41KBPDF形式:65KB

○住宅改修が必要な理由書(裏) (xls形式:38KBPDF形式:10KB

○見積書兼内訳書 (xls形式:34KBPDF形式:12KB

○写真貼付用紙 (xls形式:16KBPDF形式:52KB

○住宅所有者(賃貸人)の承諾書 (xls形式:18KBPDF形式:8KB

住宅改修費の支給

(事後申請)

○介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い) (xls形式:22KBPDF形式:66KB

→委任状 (xls形式:19KBPDF形式:34KB

○介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い) (xls形式:20KBPDF形式:58KB

→委任状(xls形式:17KBPDF形式:38KB

○見積書兼内訳書 (xls形式:34KBPDF形式:12KB

○写真貼付用紙 (xls形式:16KBPDF形式:52KB

福祉用具購入費の支給

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い)(xls形式:23KBPDF形式:132KB

→委任状 (xls形式:19KBPDF形式:34KB

 

福祉用具購入費の支給

(受領委任払い)

【納品前】 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入承認申請書 (xls形式:22KBPDF形式:116KB

【納品後】 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入完了届兼購入費支給申請書 (xls形式:21KBPDF形式:113KB

→委任状xls形式:21KBPDF形式:55KB

介護報酬請求の取り下げ

(過誤申立)

{ 介護給付費請求書・介護給付費明細書 }の取消依頼について (xls形式:18KBPDF形式:13KB

過誤申立書(xls形式:14KBPDF形式:10KB

取消依頼書・過誤申立書の記入例(xls形式:31KB
軽度者に係る福祉用具貸与確認依頼書兼通知書 軽度者に係る福祉用具貸与確認依頼書兼通知書xls形式:22KBPDF形式:190KB

 

■利用者負担に関すること
手続きの内容 申請書類様式
負担限度額認定 介護保険負担限度額認定申請書xls形式:38KBPDF形式:363KB
高額介護サービス費支給

介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書xls形式:41KBPDF形式:76KB

高額介護サービス費申請

基準収入額適用申請

介護保険基準収入額適用申請書xls形式:21KBPDF形式:55KB
負担割合証・負担限度額認定証の再発行

介護保険被保険者証等再交付申請書(xls形式:22KBPDF形式:46KB

介護保険被保険者証等再交付手続きに関する委任状(word形式:16KBPDF形式:37KB

 

お問い合わせ

粕屋町役場 住民福祉部 介護福祉課
〒811-2392 福岡県糟屋郡粕屋町駕与丁1丁目1-1
電話:092-938-2311(代表)/ 092-938-0229(直通)
FAX:092-938-3150
開庁時間:月曜日から金曜日(祝日、休日及び年末年始を除く)の午前8時30分から午後5時まで

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